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小聚場 匿名 - 小聚場論壇 | 2010-05-17 | 人氣:1279

中國時報  2010.03.26

全民健保的政治經濟學

陳美霞

 全民健保的開辦是台灣公共衛生史上一大成就,然而,自一九九五年實施以來,種種爭議不曾間斷。過去十五年間,為全民健保問題的紓解,台灣社會已經 投入難以計量的時間、精力、與資源,筆者認為,應該是台灣社會更全面、更深刻反省這個問題的時刻了。

 首先,全民健保是建立在台灣醫療產業之上的,而台灣的醫療產業是以極度商品化、市場化的邏輯運行的。醫療機構將資本投入醫療市場,主要目標是藉由 醫療商品的提供以賺取利潤。依照一般資本運行的規律,醫療機構在強大競爭壓力下,必然會使出渾身解數、以五花八門的奇招,招攬病人、刺激創造醫療需求以賺 取最大的利潤,進而不斷的積累、擴大資本。

 而醫療商品與其他(如鞋子或電腦)商品不同的是:因與自己健康生死相關,對醫療的需求必然比對其他商品的需求更迫切,且需求永遠無法滿足。如此條 件,為醫療資本提供一個絕佳的、可以無窮擴大的市場需求,造就了台灣醫療產業的高利潤率,進而吸引了大量的醫療資本不斷的湧入。結果,過去數十年中,台灣 的醫療產業不斷的、快速的擴張。例如從一九八○年到二○○八年,總病床數從近四萬,增加到十五萬多;台灣醫療保健總支出也隨著從五○七億,暴增到七八八五 億元!當然,羊毛出在羊身上:台灣家庭所得用在支付家庭成員的醫療保健費用的比例也就從四.二%飆升到一四.六%。

 全民健保的經費主要來源是民眾(投保者)、僱主(投保單位)與政府所付的保費,因為是強制納保,每年保費總量十分可觀,逐年增加。健保局即以每年 所收得的大量保費,為全民向台灣醫療產業購買民眾所需的醫療商品。這個巨額保費為極度商品化、市場化的醫療產業提供一個穩定的需求、保證了它的利潤,因 此,台灣醫療資本必然趨之若鶩,湧向健保市場。

 果然,在未實施健保之前,醫療院所平均每年的新投資額是一一○億元,健保實施之後,增加到每年的二二八億元;醫療產業對醫事人力及病床數的投入快 速增加,而醫療產業從健保賺取的利潤也十分可觀。自然,健保給付醫療院所的支出也快速從一九九六年的二二八四億飆升到二○○八年的四二二一億。這個現象的 後果是:健保保費總收入的增加根本無法趕上健保支出增加的速度!因此,全民健保開辦之後的第四年年,健保局就開始入不敷出──這就是台灣社會所謂的「健保 虧損」。全民健保的主要爭議就從此而來。

 健保局解決「健保虧損」的策略主要從兩大方向:增加保費收入及抑制醫療院所健保支出。前者主要以調高費率及投保級距,以及增高民眾部分負擔來增加 保費收入。這還不夠,政府甚至將本來應該投入到預防性公共衛生或照顧弱勢群體的菸品健康福利捐,絕大部分挹注到填補健保虧損。然而,這些增加保費收入的方 法,顯然拯救不了健保財務收支無法平衡的危機。

 紓解「健保虧損」的另外一個面向是,以論病例計酬制度、總額預算支付制度、醫院合理門診量制度、申報醫療費用審核的加強等等策略來抑制健保局必須 給付醫療院所的健保支出。然而,充分瞭解資本運作的邏輯後,我們應該理解,商品化、市場化的醫療資本必然會用種種「上有政策、下有對策」的方式來應付,因 此,這些抑制醫療產業的策略或許短期有效,長期是會被資本積累擴張的自然趨勢所掩覆的。台灣社會目前面臨的健保財務危機,即是明證。

 從以上的各種分析,我們可以進一步推測全民健保的未來:醫療產業仍不斷擴張,醫療資本仍不斷積累,健保局的健保支出持續增長,保費由誰來負擔的爭 議也會不斷發生。除非台灣社會對醫療產業商品化、市場化的本質做根本性的改革,否則,台灣社會必然會週而復始的爭論這個問題。

 (作者為臺灣公共衛生促進協會理事長,成功大學公共衛生研究所教授)

 

 

 

健保美夢還很遙遠


  009-05-22 中國時報 【陳美霞】

   諾貝爾經濟學獎得主克魯曼受邀訪台,形成一股「克魯曼旋風」,台灣健保因而也成為一個熱門議題。日前,貴報頭版赫然出現一個斗大的標題「克魯曼:台灣健 保,全球最好」。另外,健保局一位官員也趁機得意洋洋的在媒體吹噓台灣健保多麼美好,他說,雖然在財經議題上,台灣要向大師學習,在健保議題上,大師可要 向台灣取經。

   筆者對台灣及世界各國不同的健保體系做過一些比較研究,必須坦誠指出:台灣健保體系離「全球最好」還遙遠得很!克魯曼在台灣做客所說的客套話,聽者若得意 忘形,把自己膨風成「全球最好」,除了「自我感覺良好」外,對台灣健保的改進真無濟於事。

   分析健保體系可從兩大面向:財務支付制度及醫療服務提供系統,依著這兩大面向分類世界不同資本主義國家的健保體系,大致可分三大類:國家健康服務體系、全 民健康保險體系、以及市場化的多元健保體系。

   擁有國家健康服務體系的國家最典型的是英國,但歐洲一些國家如丹麥、愛爾蘭、西班牙、瑞典等也屬於這一類。這個體系最大的特色是,國家的健保財務支出主要 來自政府稅收,而醫療服務提供系統也大部分是公部門。因此,這些國家的健保體系提供的醫療是一種社會福利、不是商品,人民不需要繳保費,看病時基本上不需 要自掏腰包,也沒有部分負擔。這樣的體系基本上把人民的醫療視為政府的責任,是人權,不是特權。因此,從多數人民的立場,這樣的健保體系是最文明的。

   台灣,像加拿大、德國、法國與日本一樣,擁有全民健康保險體系,主要以社會保險支付人民的醫療,這樣的體系確保全民或大多數人民生病時可以得到基本的醫療 支付,不至於傾家蕩產。但是,台灣的醫療院所,是完全市場化的,這些醫療院所提供醫療,是要賺取利潤的,因此,它提供給人民的醫療,不是像英國一樣的免費 服務,而是商品;除了少數低收入戶及殘障者以外,民眾生病必須間接以事先繳健保費、直接支付部分負擔以及全民健保不給付的自費項目的方式,購買他們所需要 的醫療商品。臺灣市場化的醫療服務提供系統因為利潤率高,多年來資本不斷的湧入,醫療系統因此不斷的擴張,健保體系的支出也跟著不斷的上升,民眾必須支付 的醫療相關費用也因此不斷的增高。二○○七年,將台灣戶數依家庭所得分五個群體,最低所得群體必須花二二%的所得在醫療費用上,而最高所得群體則花他們所 得的一三%。就此而言,台灣民眾的醫療不是人權,是商品。

   工業化國家中,美國是唯一沒有全民健保或全民免費醫療的國家。美國全國總醫療保健經費佔了全世界總醫療保健費用的一半!平均每人每年需要支付六千美元的醫 療費。昂貴的體系也使得私人保險費用異常的高,因此將近五千萬美國人沒有醫療保險,這些人是生不起病的,因為一旦生病,他們很可能傾家蕩產;醫療在美國是 一個特權,不是人權。從絕大多數─尤其中下階層─美國人的立場,美國的健保體系可以說是全球最爛、最不文明的。克魯曼,就像美國其他許多有良心的知識分子 一樣,不滿他們自己國家的健保體系,轉而欽羨其他國家(包括臺灣)的健保制度。但是,如果把台灣的健保體系跟世界最爛、最不文明的美國體系作比較,而洋洋 得意,未免太沒有志氣了。

   台灣有幸擁有全民健保,它代表著台灣公衛史上的一大躍進。但是,嚴謹的檢視、比較台灣的健保體系,可以發現:我們應該謙卑,因為,臺灣的健保體系還有許許 多多的問題待解決,它要追趕上其他國家更文明的健保體系,甚至成為「全球最好」,還有漫漫長路要走!

(作者為台灣公共衛生促進協會理事長,成功大學公共衛生研究所教授)

 

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